Wallbox-Garantie

1 Angaben zu Ihrer Wallbox

Straße / Hausnr.

PLZ

Ort

Anzahl

Hersteller

Typ

Ladeleistungen

Herstellkosten (brutto)

Seriennummer

Inbetriebnahmedatum

Bemerkungen i Your additional information here

Angegebene Bemerkungen

2 Vorversicherung und Vorschäden (falls zutreffend)

Versicherungsgesellschaft

Versicherungsnummer der Vorversicherung

Kündigung durch Vorversicherer?

Nein Ja

Anzahl Vorschäden

Keine 1 2 3

3 Angaben zu Ihrer PV-Anlage

Befindet sich am Standort eine PV-Anlage?

Nein Ja

Ist eine Anlage geplant?

Nein Ja

4 Persönliche Angaben

Sind sie bereits PV SECURE Kunde?

Nein Ja

Abweichende Wohnadresse?

Abweichende Wohnadresse?:

Nein Ja

Anrede

Firma

Vorname

Name

Telefon

Email

E-Mail wiederholen

5 Fachpartner, der die Wallbox installiert hat

Firma

Ansprechpartner

Straße / Hausnr.

PLZ

Ortv

6 Vertragsbeginn

Gewünschter Vertragsbeginn

7

SEPA-Lastschriftsmandat

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Kontoinhaber

Bankinstitut

IBAN

acceptance

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